V České republice máme 186 nemocnic. Kolem 20 % všech výdajů činí vnitřní režie, na opravy a nové vybavení se ročně dává asi 20 miliard korun. Peníze nemocnicím nestačí. Navíc jsou většinou zadlužené, celkový dluh se pohybuje nad 4 miliardami korun. Kraje ho platit nechtějí, stát také ne.

Zrušením části nemocnic a koncentrací péče by bylo možné ročně získat několik miliard. Pacienti by na to doplatit neměli - zmizet by totiž mohly i často kritizované pořadníky na operace. "Pojišťovny každé nemocnici limitují roční počet výkonů," říká ředitel krajské nemocnice v Českých Budějovicích Jiří Bouzek.

Hůř by se nemuseli mít ani lékaři. Mohl by zmizet i letitý problém s přesčasy nad rámec zákoníku práce. Méně nemocnic by potřebovalo méně technicko-hospodářských pracovníků, které nemocnice živí. Jejich peníze by si mohli rozdělit lékaři a sestry.

JIŽNÍ ČECHY JIŽ OPTIMALIZOVANOU SÍŤ MAJÍ. Proto ministryně zdravotnictví Marie Součková pověřila právě Jihočeský kraj vypracováním pilotního projektu další podoby regionálního zdravotnictví. Ten by měl pak sloužit jako vzor pro zbytek země. "Pouhým převodem nemocnic na kraje se problém nevyřeší," říká jihočeský hejtman Jan Zahradník (ODS). Počet musí být zredukován, v jednom okrese (podle bývalého územního členění) by podle něj měla být jen jedna nemocnice. Jižní Čechy jsou však jediným regionem, kde už to tak mají. Paradoxně na to doplácejí. "V systému zdravotního pojištění existuje nesmyslné celostátní přerozdělování. Peníze nejsou rozdělovány na území podle počtu obyvatel nebo podle vybraného pojistného, ale podle toho, kolik peněz nemocnice v kraji spotřebovaly loni. Nejvíce jich jde tam, kde jsou největší, i když předimenzované kapacity," upozorňuje Zahradník.

K rušení nadbytečných a neefektivních nemocnic kraje nemotivuje ani systém účelových dotací na opravy nebo nové stavby. "Kraje s větším počtem nemocnic mají větší šanci získat dotaci. A tím i práci pro firmy na svém území," upozorňuje náměstek jihočeského hejtmana, zdravotní rada Vladimír Pavelka. Podle něj do systému musí zasáhnout stát, který je k tomu jako jediný oprávněn.

Jihočeský radní může nabídnout zkušenosti s úspěšným rušením nemocnice ve Vimperku. Vážné problémy zde nevznikly ani s lékaři, ani s pacienty. Pro okamžitý akutní zásah je v místě zřízena stanice záchranné služby se sanitkami, jejichž vybavení připomíná JIP (jednotka intenzivní péče) na kolech. Lékařům, kteří nechtěli přejít do jiné nemocnice, VZP nabídla uzavření smlouvy na ambulance, kterých je nedostatek. Rádi toho využili.

Podle ředitelky VZP Jiřiny Musílkové je pojišťovna ochotna obdobně postupovat i v dalších regionech. Nejen proto, že provoz ambulancí ji na platbách přijde levněji, ale protože by se tak konečně mohlo podařit zacelit díry v síti ambulantních specialistů, u nichž se často na objednání čeká až několik týdnů.

"Zadali jsme i studii na téma nejvhodnějšího právního statutu nemocnic, která by měla popsat výhody a rizika. Včetně návrhu legislativních úprav. Bez změny stavu celé sítě však k výrazným zlepšením v jednotlivých zařízeních asi nedojde. A nezáleží na tom, zda se z nich stanou akciové společnosti, veřejnoprávní organizace nebo zůstanou příspěvkovými organizacemi," uzavírá radní Pavelka.

VARIANTY FUNGOVÁNÍ NEMOCNIC mají různé výhody, nevýhody i rizika. Diskutuje se např. i o přeměně na akciové společnosti. Toho se však bojí nejen lékaři, ale řadu pochybností mají i krajští zastupitelé. Co by tedy bylo jinak?

Oproti příspěvkové organizaci má akciovka mnohem přísnější pravidla, zejména pokud jde o účetnictví a hospodaření s majetkem. Zákon o účetnictví rozpočtových a příspěvkových organizací dává možnost volnějšího hospodaření s účetními odpisy, jejichž tvorba by však přitom měla být zdrojem obnovy a pořizování nového majetku. Ředitel odboru neziskových organizací Ministerstva financí Ladislav Pavlík na setkání ministryně Součkové s krajskými zdravotními rady a řediteli nemocnic upozornil, že řada nemocnic odpisy vůbec netvoří a spoléhá na dotace ze státního rozpočtu.

Zákon z počátku devadesátých let byl přijat jako dočasné provizorium do doby, než bude majetek jakž takž opraven a zmodernizován. Za finanční nástroj obnovy byly zvoleny účelové dotace, které teoreticky umožňují směrovat zdroje do míst, kde chybějí. V praxi se však systém vymkl kontrole, protože poslanci se naučili se státním rozpočtem pracovat jako se zdrojem politického a ekonomického vlivu. Ředitelé nemocnic pak rádi vyslyší i doporučení týkající se výběru dodavatele stavby, na niž poslanec sehnal peníze. K původně očekávanému vyrovnání stavu veřejného majetku proto dodnes nedošlo. Výjimkou ale paradoxně nejsou ani přeinvestované nemocnice, do nichž byly za peníze ze státního rozpočtu pořízeny přístroje, jejichž využití se pohybuje kolem deseti procent kapacity.

ORGÁNY AKCIOVÉ SPOLEČNOSTI, to je další významná změna, která by nemocnice potkala. Členové představenstev a dozorčích rad mají ve smyslu obchodního zákoníku osobní odpovědnost za špatné hospodaření, ručí dokonce i svým majetkem. Dnes tomu tak v nemocnicích samozřejmě není.

"Na prosincovém jednání dozorčí rady jsem se ptal členů, kdo z nich by byl ochoten si na krk uvázat balvan v podobě hospodaření nemocnice. Všichni to odmítli," konstatoval ředitel okresní nemocnice Tábor Zdeněk Jirků. A to je táborská nemocnice po několikaleté ozdravné kúře bez dluhů a nemá závazky po lhůtě splatnosti!

Krajští zastupitelé se také obávají, že kdyby jmenovali do orgánů schopné nezávislé odborníky, kteří by rizika přijali, tak by je třeba nemohli dostatečně ovlivňovat. "Jak by je bylo možné nutit na jejich vlastní odpovědnost realizovat příkazy samosprávy," ptá se radní Pavelka. Zřejmě tím nemyslí situaci, kdy by samo-správa dávala odborníkům v dozorčích radách takové příkazy, které by ve svém důsledku způsobily nemocnicím ekonomické potíže či ztráty (za které by členové orgánu měli odpovídat vlastním majetkem). Krajské orgány by však měly vůči nemocnicím stejné pravomoci jako např. Fond národního majetku vůči podnikům, kde drží majoritu. Své zástupce v jejich orgánech - ať jsou závislí či nezávislí - může kdykoli a bez udání důvodů odvolat.

Lékařský odborový klub (LOK) zase varuje před obsazením orgánů nemocnic zastupiteli, kteří sami podnikají s něčím, co by rádi nemocnici dodávali. "Klidně by byli schopni prosadit, že nemocnice zruší vlastní prádelnu, kuchyni nebo dopravu, kterou ve vlastní režii provozuje celkem levně. Prádlo jí na smlouvu bude prát čistírna "radního Pepy", uklízet bude firma "radního Tondy", jídlo dodá "Restaurace radní Venca"," říká Kubek. Zkušenosti nemocnic s outsourcingem jsou prý podle něj velmi drahé. Lze opět namítnout, že by si tak krajští zástupci sami podřezávali větev: "malá domů" se dá dělat i v příspěvkových organizacích, kde přitom za nic hmotně neodpovídají. V akciovce by se za prokázané škody mohli dostat před soud.

NEJVĚTŠÍM NEBEZPEČÍM BY VŠAK BYL BANKROT. Pro řadu nemocnic by transformace na akciovou společnost bez oddlužení mohla přinést existenční problémy. Věřitelé by mohli podat návrh na konkurz. Z ekonomického pohledu by likvidace nadbytečných nemocnic byla žádoucí. "Čistě tržní způsob redukce sítě nemocnic však nezaručí likvidaci nadbytečných zařízení právě v místech s předimenzovanou kapacitou. Skončit by bohužel mohly i nemocnice v místech, kde jsou jediné v širokém dalekém okolí," upozorňuje zdravotní rada Pavelka.

Věřitelé by mohli navrhnout i vyrovnání formou kapitalizace pohledávky. Převzít část nebo celou nemocnici do svého vlastnictví. Nemocnice nejčastěji dluží dodavatelům léků a zdravotnického materiálu. "Farmaceutické firmy by po ovládnutí nemocnice rázem měly kontrolu nad spotřebou svých produktů. To je sen každého výrobce, moci z pozice vlastníka nařizovat zvyšování spotřeby své produkce," říká prezident České lékařské komory (ČLK) David Rath. Dodejme, že situace by však zřejmě nebyla tak dramatická. Zvýšená spotřeba výrobků v jedné nemocnici ještě nezvýší farmaceutické firmě tržby natolik, aby se jí na druhé straně vyplatilo hradit za nemocnici dluhy a dotovat její ztrátový provoz.

Odborářům z resortu zdravotnictví se návrh na transformaci nemocnic na akciové společnosti nelíbí také proto, že prý by to zlikvidovalo kolektivní vyjednávání vyššího typu. "Pro akciové společnosti neplatí zákon č. 143/92 Sb., o platu, podle něhož vláda po vyjednávání na tripartitě vyhlašuje mzdové tarify. Zdravotníci by se ocitli v režimu zákona č. 1/92 Sb., o mzdě, v němž zaměstnavatel na vládní vyhlášky o zvýšení tarifů nemusí brát ohled," vysvětluje předseda LOK Milan Kubek. Ve většině soukromých nemocnic, kde již takový režim funguje, dnes podle něj mají zaměstnanci výrazně nižší příjmy než v nemocnicích státních.

Zákon o mzdě je podle Kubka pro zdravotnická zařízení poskytující péči hrazenou z veřejného zdravotního pojištění nevhodný, protože na rozdíl od ostatních podnikatelských subjektů nemohou určovat ceny služeb, které poskytují. Ceny se vyjednávají v dohodovacím řízení nebo v případě nedohody je určuje vláda. Jejich výše neumožňuje nemocnicím poskytujícím kompletní zdravotní péči realizovat zisk.

Připomeňme, že takových subjektů (akciových společností), které si nemohou určovat ceny poskytovaných výrobků a služeb, působí v ČR celá řada (energetické a vodárenské společnosti). Lze ovšem přitakat, že nemají-li na rozdíl od nich zdravotnické organizace vůbec žádnou možnost získat další příjmy mimo regulovanou oblast, je to pro ně ekonomicky obtížně řešitelné. Nemělo by to však sloužit jako argument pro udržování současného stavu, kdy nemocnice ekonomicky nic nenutí k alespoň vyrovnanému hospodaření.

Vážným argumentem je, že na akciové společnosti jako subjekty soukromého práva se - jak upozorňuje Kubek z LOK - nevztahují ustanovení zákona o zadávání veřejných zakázek. "Nemusely by už vypisovat výběrová řízení na dodávky zboží a služeb. Přestože hospodaří s prostředky veřejného zdravotního pojištění."

Akciové společnosti lze také rozdělit na ziskové a neziskové části. V ziskové zůstanou kvalitní aktiva a ziskové činnosti. V druhé pak prodělečné provozy a dluhy. Zcela vyloučit prý nelze ani další, skutečnou privatizaci ziskových částí do soukromých rukou osob spřízněných s krajskými politiky. "Podle současných zákonů není problém nemocnici rozčlenit na Výdělečnou malou domů, s. r. o., kterou by mohli získat příbuzní vlivných osob, a na Prodělečnou zpátky státu, s. r. o., navíc zatíženou dluhy," upozorňuje Kubek. Jeho slova svědčí mj. o tom, že voleným zastupitelům představitelé lékařů nevěří a očekávají od nich jen to nejhorší.

NIKDE NENÍ STANOVEN ROZSAH a struktura služeb, které nemocnice musí poskytovat. Zákon o převodu majetku státu na kraje sice v paragrafu 3 ukládá nabyvatelům nemovitostí povinnost, aby je po dobu deseti let užívali ke stejnému účelu, zákonodárci ale zapomněli právě na onen rozsah zdravotní péče. "Nabyvatel nemůže udělat bordel z celé nemocnice. Pokud ale zachová aspoň jednu ambulanci a pár nemocničních postelí, tak bordelem s poliklinikou dikci zákona vyhověl," říká Kubek.

Předseda senátního výboru pro zdravotnictví Tomáš Julínek (ODS) chce navrhnout novelu, která by blokační paragraf 3 zákona o převodu majetku ze státu na kraje úplně zrušila. De facto prý znemožňuje optimalizaci sítě nemocnic. Zejména zrušení nadbytečných kapacit. Návrh se opírá o judikát Ústavního soudu, který v případě škol podobným způsobem převáděných na kraje nařídil zrušit ustanovení o povinném souhlasu Ministerstva školství s majetkovým operacemi se školami.

Počet nemocnic a jejich kapacity jsou přitom klíčovými problémy, bez jejichž vyřešení nelze hospodaření nemocnic uvést do řádného stavu ani změnou účetnictví. "Za peníze, které do zdravotnictví dáváme, nelze dlouhodobě současné kapacity provozovat," říká prezident ČLK David Rath. Buď musíme zvýšit objem prostředků zdravotního pojištění, nebo redukovat kapacity. Obojí představuje tvrdý politický oříšek.

Martin Kunštek

Související

Zaujal vás článek? Pošlete odkaz svým přátelům!

Tento článek je odemčený. Na tomto místě můžete odemykat zamčené články přátelům, když si pořídíte předplatné.

Odkaz pro sdílení:
https://ekonom.cz/c1-12388710-jak-dal-s-nemocnicemi