Pojistní podvodníci využívají neznalosti Čechů

Paní Eva trávila počátek září v jednom z řeckých letovisek a moc se jí tam líbilo. Dovolená probíhala v poklidu až na jednu drobnou nepříjemnost, která se občas přihodí téměř každému vnitrozemci. Hned druhý den pobytu špatně odhadla pobyt na sluníčku a pěkně se spálila. Večer to léčila panthenolovým sprejem a skleničkou Metaxy. Druhý den ráno u snídaně k ní přišel mladý hezký muž. Představil se jako zaměstnanec hotelu, poptal se, jak se jí daří, a doporučil jí, aby raději navštívila lékaře a předešla tak případným zdravotním komplikacím. Hned jí také dal kontakt na nedalekou ordinaci.

Paní Eva si řekla, že návštěvou lékaře nemůže nic zkazit, má pojištění léčebných výloh, i kdyby musela něco platit, pojišťovna jí to nahradí. Po snídani došla k lékaři, ten jí prohlédl, doporučil, aby raději nechodila dva až tři dny na polední slunce a jinak pokračovala v léčbě stejným způsobem, jako to dělala předešlého dne. Paní Eva pak v poklidu prožila zbytek dovolené a na celou epizodu zapomněla. K jejímu překvapení ji však nyní kontaktovala pojišťovna, u která měla uzavřeno cestovní pojištění, a požádala ji, aby přišla podrobněji vylíčit celou příhodu se svým těžkým úpalem. Ukázalo se totiž, že lékař si za dobrou radu naúčtoval pořádně mastný honorář.

NEZNALOST NEOMLOUVÁ. "Případy zneužití cestovního nebo jiného pojištění, případně přímo organizování masových pojistných podvodů jsou ve světě běžné, a nevyhnou se jim ani čeští turisté," říká Miroslav Herman, generální ředitel české pobočky AXA Assistance, která zajišťuje pro pojišťovny asistenční služby. "Češi se stávají oběti podvodníků z neznalosti. Často přesně nevědí, jak různé druhy pojištění fungují, jak a v čem jsou pro ně užitečné asistenční služby, které jsou součástí řady pojistných produktů."

Pro řešení pojistných událostí v zahraničí to platí dvojnásob. Turisté neznají ani místní poměry, ceny, kvalitu služeb, zákony, často se ani nedomluví. Snadno se pak stanou obětí manipulace nebo podvodu, a mohou na to doplatit tím, že jsou špatně ošetřeni nebo léčeni, případně i tím, že zaplatí nepřiměřeně vysokou cenu a pak nedostanou od pojišťovny plnou kompenzaci.

Nezřídka se to stává v případech, kdy se dá turista ošetřit v soukromém zdravotnickém zařízení. Ceny jsou tam smluvní a platí se hned na místě po ošetření. Turista dostane účet a může si nárokovat jeho proplacení u své pojišťovny. Někdy se však pojišťovna zdráhá účet proplatit, protože výše částky přesahuje smluvně stanovené limity nebo je v poměru k poskytnuté péči nepřiměřeně vysoká.

KDE KDO ŠLÁPL NA JEŽKA. Organizované podvody s cestovním pojištění jsou často rafinované a dají se odhalit pouze systematickou prací, sledováním škodního průběhu a statistik, říká Herman.

Na názorném příkladu jednoho organizovaného podvodu, který AXA nedávno pomohla odhalit, to ukazuje Marián Hanes, manažer operačního oddělení AXA Assistance. Z vyhodnocení statistických údajů zjistila, že v jednom řeckém letovisku se vyskytl obrovský nárůst pojistných událostí. Většina Čechů, kteří zde trávili dovolenou, šlápla na mořského ježka nebo měla těžký úpal. Pozoruhodné na tom bylo, že lékaři vždy účtovali maximální možnou částku, která se k dané pojistné události vztahovala.

Tak například turisté šlapali na ježky nebo měli úpal zásadně v sobotu, kdy si může lékař účtovat vyšší taxu. Stav pacientů byl tak vážný, že je lékař musel přijet ošetřit do hotelu, za což si také dal zaplatit. Většina případů si vyžádala ještě kontrolu zdravotního stavu po jednom či dvou dnech. Někdy lékař ošetřil hned i ostatní příslušníky rodiny pojištěného, pokud se na ně pojištění léčebných výloh také vztahovalo. Pozoruhodné bylo i to, že hlášení od lékařů přicházelo vždy až v době, kdy už byli turisté spolehlivě doma, takže nikdo nemohl prověřit jejich skutečný zdravotní stav na místě.

AXA provedla anketu mezi českými turisty, na jejichž jméno byly hlášeny pojistné události, a ti líčili průběh svých zdravotních potíží i léčení poněkud jinak než lékaři. Při šetření na místě se ukázalo, že ostatní řečtí lékaři, kteří se organizovaného podvádění neúčastnili, jen netrpělivě čekali, kdy tyto podvody někdo odhalí a konečně s nimi skoncuje.

PŘÍLIŠ MNOHO NÁHOD. Někdy se však čeští turisté stávají sami spolupachateli pojistných podvodů. Herman líčí jeden takový případ z indické Agry. Ve městě působila organizovaná skupina lékařů a jejich nahaněčů, kteří zneužívali pojistné smlouvy turistů nebo karty zdravotních pojišťoven k neoprávněnému čerpání prostředků za léčení.

Podvod probíhal asi takto - v ulicích města se pohybovali mladíci a vytipovávali turisty, kteří mají hluboko do kapsy - většinou mladé lidi, takzvané baťůžkáře. Nabízeli jim několik noclehů v levném hotelu zdarma nebo jiné výhody, a za to od nich požadovali číslo cestovního pojištění nebo kartu zdravotní pojišťovny. Na jejich jména si pak několik zdravotnických zařízení inkasovalo nemalé částky za léčení většinou střevních potíží, spojených s hospitalizací.

Asistenční službě začala být nápadná nejen koncentrace pojistných událostí, ale také některé další okolnosti. Například že částky za léčení byly neúměrně vysoké - v průměru kolem 6000 amerických dolarů. Nebo že peníze za léčení nárokovala sice zdravotnická zařízení s různými názvy, ale sídlící na stejné adrese a řízená stejným ředitelem. Kdykoli se pracovník asistenční služby pokusil spojit s nemocným klientem, zdravotnické zařízení hlásilo, že je pod narkózou nebo spí. Nakonec se síť podvodníků podařilo odhalit. Pro české turisty, kteří vědomě na takovém podvodu spolupracovali, to může znamenat i vězení, protože pojistný podvod je kvalifikován jako trestný čin.

DOPLATÍME NA TO VŠICHNI? Důsledky pojistných podvodů a neoprávněného čerpání pojistných náhrad ovšem mohou bolestně pocítit všichni ostatní pojistníci. Pokud počet podvodů poroste a způsobí výrazné zhoršení škodního průběhu a nárůstu výdajů pojišťoven na pojistné plnění, může se to odrazit ve zvyšování sazeb pojistného. Proto by podle Hermana měli být lidé o případech možných podvodů informování a měli by na ně umět reagovat. V České republice jsou ještě velmi měkké podmínky, za kterých se vyplácí pojistné plnění, říká Herman. V západní Evropě je běžné, že pojišťovny požadují přesné termíny hlášení pojistných událostí a kontakt s asistenční službou je povinnou podmínkou výplaty pojistného plnění.

Role kvalitní asistenční služby je podle Hermana v tom, že působí jako manažer pojistné události. Má zajistit smluvní pojišťovně, aby o jejího klienta bylo dobře postaráno a aby mu byly poskytnuty všechny potřebné služby a součinnost, na které má z podmínek pojistné smlouvy nárok. Přitom pojišťovně šetří náklady, protože pro její klienty zprostředkovává služby za optimální ceny.

K ČEMU JE ASISTENČNÍ SLUŽBA. Pro klienta má dobrá a kvalitní asistenční služba zajistit, aby mohl překonat problémy a překážky, se kterými se setkal. V případě pojistných událostí, spojených se zdravotními problémy, má koordinátor asistenční služby klientovi doporučit možné varianty postupu, případně nabídnout zdravotnické zařízení, se kterým má v místě dobré zkušenosti. Měl by mu také podat informace o tom, na co má ze své pojistné smlouvy nárok a pomoci mu i při cizojazyčné komunikaci s lékařem nebo personálem zdravotnického zařízení, případně s právníkem. Pak nemůže dojít k takovým případům, jako se stal české turistce v Řecku.

Kvalitní asistenční služba může klienty ochránit před podvodníky, na jejichž aktivity mohou doplatit svým zdravím i penězi.

Světlana Rysková

Česká sociace pojišťoven (ČAP) rozšiřuje svou účast v mezinárodním boji proti pojistným podvodům, protože v posledních letech narůstají do mezinárodních dimenzí, zejména s rozšířením volného pohybu osob a zboží, bezbariérového pojišťování rizik v rámci EU a se stále vyšší profesionalizací organizovaného zločinu. S ohledem na vysokou společenskou nebezpečnost pojistných podvodů a jejich negativních dopadů na slušné klienty pojišťoven začala ČAP v letošním roce intenzivně spolupracovat při výměně zkušeností a informací v boji s pojistným podvodem, a to jak s jednotlivými členskými pojišťovnami, tak jejich asociacemi, a zároveň i s orgány činnými v trestním řízení a s orgány státní správy.

Předmětem spolupráce, která má zejména praktický dopad, je především:

Včasná identifikace podvodu v oblasti pojištění odpovědnosti z provozu vozidla, havarijního pojištění, fingovaných odcizení luxusních motorových vozidel a živelních škod, souvisejících s kalamitními situacemi.

Výměna informací a využití společných databází při odhalování a šetření pojistného podvodu s Policií ČR, s Úřadem služby kriminální policie a vyšetřování, s Policejním prezidiem a s Nejvyšším státním zastupitelstvím.

Jednotný informační systém ve spolupráci s Policií ČR.

Zvyšování odbornosti pracovníků, zejména policejních vyšetřovatelů a kriminalistů a pracovníků služby dopravní policie.